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四川省省本級基本醫療保險定點醫療機構協議管理申請表

發布時間:2017-12-20       来源:
./P020171220532219376150.docx

填寫說明

    一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

    二、“服务方式”一栏是指开展“门诊”、“住院”或“门诊+住院”。

    三、“内设医疗保险管理部门名称”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责基本医疗保险业务管理的部门。

    四、提交本申请书时,附以下材料:

    1醫療機構執業許可證、組織機構代碼副本原件及複印件;

         2《工商營業執照》或《民辦非企業單位登記證書》副本和《稅務登記證》副本原件及複印件。(三證合一的只需提供《工商營業執照》副本原件及複印件)

         3、醫療機構等級證明材料;

    4、大型醫療儀器設備清單;

         5、無等級醫療機構、門診部、社區衛生服務機構需提供卫生技术人员名册、技术职称证书、执业资格证书、注册证书原件及複印件;

         6、銀行開戶許可證原件及複印件(如戶名與機構名稱不符需提供情況說明)

    7、成都市已定點的零售藥店提供與成都市醫保局簽訂的服務協議原件及複印件。

    以上所有复印件须加盖零售药店公章。

醫療機構申請表格.docx

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