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四川省省本級基本醫療保險定點零售藥店協議管理申請表

發布時間:2017-12-20       来源:
./P020171220535618591946.docx

填寫說明

    一、本表用黑色墨水的钢笔或签字笔填写,要求字迹工整清楚,内容真实。

    二、提交本申请书时,附以下材料:

    1、加載統一社會信用代碼的藥品經營許可證或《藥品經營許可證》、《藥品經營質量管理規範》認證證書原件及複印件;

    2加載統一社會信用代碼的營業執照或營業執照、稅務登記證副本原件及複印件;

    3、駐店執業藥師資格證書及注冊證明原件及複印件;

    4、銀行開戶許可證原件及複印件(如戶名與機構名稱不符需提供情況說明);

    5成都市已定點的零售藥店提供與成都市醫保局簽訂的服務協議原件及複印件。

以上所有複印件須加蓋零售藥店公章。

 

办理地址 :永兴巷153號楼3304室省醫保局醫療服務室

電話:028-86523063

 

零售藥店申請表格.docx

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