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關于做好17種抗癌藥經辦管理工作的通知

發布時間:2018-11-08       来源:四川省医疗保险管理局
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省本級各參保單位、相關定點醫療機構、供藥機構

根据四川省人力資源和社會保障廳、四川省卫生和计划生育委员会《关于转发<國家醫療保障局關于將17種抗癌藥納入國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類範圍的通知>的通知》(川人社辦〔2018177,以下简称《通知》)和四川省人力資源和社會保障廳《关于省本级执行17种抗癌药有关问题的通知》(川人社辦〔2018183號)精神,为确保省本級城鎮職工基本醫療保險待遇,提高基本医疗保险基金的使用效能,现就经办管理工作通知如下。

    一、17種抗癌藥統一按單行支付保障方式管理

(一)省本級單行支付藥品納入“五定”管理

    按照《通知》精神,將17種抗癌藥全部納入《省本級城鎮職工基本醫療保險統籌基金單行支付藥品新增藥品目錄》(見附件1實行“五定”管理,即:定認定機構、定治療機構、定責醫師、定供藥機構、實名制管理。

1.認定管理

1)認定機構:省本級城鎮職工基本醫療保險單行支付藥品病種及用藥認定工作應由省醫保局結合醫療機構科室設置、醫師資質、數量、兼顧醫療質量、方便治療原則綜合確定該類藥品的認定機構負責實施。認定機構名單如下:

 四川大學華西醫院、四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院、四川省腫瘤醫院、成都市第一人民醫院、成都市第二人民醫院、成都市第三人民醫院、成都軍區總醫院、成都市婦女兒童中心醫院、中國人民解放軍空軍第452醫院、成都市第七人民醫院。

2)認定標准:临床专家根据药品的适用范围制定《省本級城鎮職工基本醫療保險新增单行支付药品病种及用藥認定標准》(見附件2)。

3)認定資料:由認定機構具有資質的認定醫師出具近3個月以內的門診病情診斷證明書(原件蓋章)、就醫資料、相關檢查報告、建議治療方案。認定機構須將認定資料歸檔備查並按要求填寫《四川省基本醫療保險統籌基金單行支付藥品病種認定表》(附件3)及時上傳省醫保局。參保人員認定的所有檢查檢驗資料,原則上應爲認定機構本院出具。以下情況的處理:

一是省本級認定機構出具的檢查檢驗報告,受理申請的認定機構可根據臨床實際進行互認。

二是省本級三級甲等非認定機構出具的組織病理學、細胞學或骨髓檢查報告,認定機構可以在進行綜合評估後予以采用。

三是申請辦理單行支付藥品病種和用藥認定時,所需的基因檢查特殊檢測報告,原則上應是省本級11家認定機構出具的基因檢測報告;認定機構無法出具或予以認可的基因檢測報告視爲有效。

四是對因原發病竈不能穿刺或穿刺有巨大風險,不能取得原發竈活檢組織,但取得了非原發竈穿刺的病理學檢查報告,且需該項檢查報告作爲認定依據的,須認定機構兩名認定醫師在病情診斷證明上署名認定。

4)認定周期:原則上從認定通過開始之日起計算,12個月爲一個認定周期,參保人員6個月內只能選擇一家認定機構進行認定,6個月內不得再以相同病種向其他認定機構提出申請。認定後超過6個月未進行治療或出現中斷治療達到6個月以上的,須重新申請認定。

2.治療管理

1)治療機構:省本級經過認定並實名制管理的參保人員使用單行支付藥物治療時,原則上由認定機構作爲治療機構負責實施。治療機構名單如下:

四川大學華西醫院、四川大學華西第二醫院、四川省人民醫院、四川省腫瘤醫院、成都市第一人民醫院、成都市第二人民醫院、成都市第三人民醫院、成都軍區總醫院、成都市婦女兒童中心醫院、中國人民解放軍空軍第452醫院、成都市第七人民醫院。

2)治療方案:参保人员申请一个病种认定时,且通过认定的病种只能选择该病种对应的一种药品纳入省本級城鎮職工基本醫療保險统筹基金报销。治疗机构根据认定机构的病种和建议治疗方案,合理制定出具体的实施治疗方案,按要求填写《四川省基本医疗保险单行支付药品病种治疗方案申請表》(附件4,並將其治療方案、用藥處方等信息上傳至省醫保局備案。

3)療效評估:治療機構的治療醫師應根據藥品治療周期和參保人員病情,定期進行藥物療效評估,出具評估報告,及時根據評估結論調整用藥方案,按要求填寫《四川省基本醫療保險統籌基金單行支付藥品病種治療方案變更申請表》(附件5),並將藥物療效評估等相關信息按治療評估周期上傳至省醫保局,紙質資料歸檔備查。

3.責任醫師管理: 以省醫保局向相關醫療機構公布的《省本級醫療保險單行支付藥品責任醫師名單爲准(附件6)。

4.供藥機構管理: 17種抗癌藥及36種國家談判藥品中20種單行支付藥品實行雙通道供藥保障,即由11家治療機構和三家醫藥公司共同作爲供藥機構負責供應保障。

5.實名制管理:申請單行支付藥品的參保人員實行實名制管理。認定機構在對參保人員進行病種和用藥認定時,將對參保人員醫保卡編碼、個人照片、姓名、性別、單位編碼、單位名稱、年齡、身高、體重、病種認定信息等情況進行采集,並上傳省醫保局備案。如遇參保人員個人信息變更,認定機構及時上傳省醫保局。

(二)費用結算

單行支付藥品屬于基本醫療保險統籌基金支付部分由供藥機構與省醫保局進行結算;參保人員個人負擔的費用由個人與供藥機構進行結算。

(三)異地就醫

省本級異地就醫備案人員使用單行支付藥品的,應在省本級11家認定機構完成病種和用藥認定,通過認定後就醫發生的費用按省本級相關政策規定報銷。

(四)封頂線累計

17種抗癌藥以2018111日費用發生時間開始計算,納入本年度封頂線的累計。

單行支付藥品的經辦管理,以本通知爲准。

二、工作要求

(一)對省本級各參保單位的要求

1.提高認識。17種抗癌藥的執行是切實保障參保人員臨床用藥需求和減輕重特大疾病患者醫療費用支出的又一重要舉措。請各參保單位高度重視,提高認識,嚴格按照通知要求抓好貫徹落實。

2.加強管理。要求參保人員嚴格遵照相關文件要求,如實申報,不得弄虛作假。以欺詐、僞造材料或其他手段騙取醫療保險基金的,醫保局將配合社保行政部門追回騙取的醫療保險基金。

3.做好宣傳。各參保單位要認真做好宣傳解釋工作,將文件規定要求傳達到每一位參保職工,正確引導他們合理用藥、安全用藥,確保本單位參保人員醫保待遇享受。

(二)对相關定點醫療機構、供藥機構的要求

1.省醫保局運用信息化管理手段,利用智能審核平台,對病種認定標准用藥治療方案等的執行情況和參保人員的用藥費用進行審核,加強單行支付藥品的審核工作。

2.認定機構應嚴格按照藥品病種範圍和認定標准開展認定工作,做到認定不漏項、標准不降低、結果公正合理,使單行支付藥品病種和用藥認定工作落實取得實效。

3.治療機構應按病種與用藥標准做好高值藥品的事前審核工作,應合理確定病人的治療周期、用藥範圍、藥品用量、調整周期,治療過程符合藥品使用禁忌以及限制使用或退出使用等條件,用藥處方必須由治療機構臨床藥師進行審核。

4.相关定点医疗机构及供药机构应严格按照病种及用药认定要求开展治療管理、药品供应保障、费用结算等相关工作,及时上传相关信息,纸质资料应归档备查。

《通知》附件請在人力資源和社會保障廳官網公告公示欄下載(網址:www.sc.hrss.gov.cn)。

 

附件:1.四川省基本醫療保險統籌基金新增單行支付藥品

目錄

     2.四川省基本醫療保險新增單行支付藥品病種及用

藥認定標准

3.四川省基本醫療保險新增單行支付藥品病種認定

     4.四川省基本醫療保險新增單行支付藥品病種治療

方案申請表

     5.四川省基本醫療保險新增單行支付藥品病種治療

方案變更申請表    

6.省本級醫療保險單行支付藥品責任醫師名單

 

川医险办44號-定.pdf
附件1:四川省基本醫療保險統籌基金新增單行支付藥品目錄.xlsx
附件2:四川省基本醫療保險新增單行支付藥品病種及用藥認定標准.xlsx
附件2:名詞解釋.docx
附件3、4、5:认定表、治疗方案申請表、治疗方案變更申請表.xls
附件6:省本級醫療保險單行支付藥品認定醫師名單.xlsx
附件6:省本級醫療保險單行支付藥品治療醫師名單.xlsx

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