當前位置: 首頁 》 表格下载

四川省職工因病(非因工負傷)傷殘程度鑒定表

發布時間:2013-11-08       来源:【省劳动能力鉴定中心】
./P020131108630038905969.doc

填表說明:

一、請用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚。

二、申請人爲用人單位,請在申請人處加蓋單位公章。

三、編號由勞動能力鑒定服務中心填寫。

四、因傷(病)情況及認定受傷部位一欄,請按《工傷認定書》受傷的具體部位或所患疾病情況填寫。

五、請在申請鑒定事項一欄,根據申請內容在方框打“√”(如申請工傷導致其他疾病確認時,應將具體內容填寫在傷(病)職工或親屬及用人單位申報意見一欄中)。

六、申報意見一欄,如職工本人不能填寫由親屬代寫時,應寫明與傷者的關系。

七、本申請表一式一份,由本中心存檔。

八、申請勞動能力鑒定應提交下列材料:

初次鑒定

1、本表一份;

2、因工受傷的應提交工傷認定書原件及複印件二份;

3、出入院證和相關病曆複印件一份;(精神分裂症、難治性情感障礙須提供連續5年的治

療病曆;慢性器質性精神障礙須提供連續2年的治療病曆)

4、被鑒定人身份證複印件一份;

5、被鑒定人一寸近照一張。

再次鑒定

1、上款规定(初次鑒定)5项材料;

2、市(州)鑒定結論書原件並複印件一份;

3、若提出再次鑒定申请的时间(以省劳动能力鉴定服务中心收到再次鑒定申请书的时间为准)已超过市(州)鉴定结论时间十五日的,还需按下列情况提交有关材料;

(1)市(州)鉴定结论书是由市(州)劳鉴委或下属经办机构负责送达到再次鑒定申请人的,则申请人应向省劳动能力鉴定服务中心提交相关送达机构关于送达时间的书面证明一份。(注:该书证必须加盖相关机构的公章)

(2)若市(州)鉴定结论书是由当事双方中的一方负责送达到另一方的,则再次鑒定申请方应向省劳动能力鉴定服务中心提交负责送达方关于送达时间的书面证明。(注:由用人单位出具的证明必须加盖单位公章;由被鉴定人或其亲属出具的证明必须在用人单位申请再次鑒定时,由双方当场确认后方为有效)

4、勞動能力鑒定委員會要求補充的其他資料。

九、四川省勞動能力鑒定服務中心地址:成都市青羊區陝西街54號(郵編:610041)

  咨詢電話:028-86136135(窗口) 028-86111792、86118140   傳真:86118227

四川省職工因病(非因工負傷)傷殘程度鑒定表.doc

聯系電話 | 網站地圖  | 使用幫助
网站标识码:5100000042 | 京ICP备09079694号-5
版权所有:四川省人力資源和社會保障廳
技术支持:四川凯普顿信息技术有限公司 网站维护:四川省人力资源和社会保障信息中心
(浏覽本網主頁,建議將電腦顯示屏的分辨率調爲1024*768)